在急危重症方面，最经常处理的高血压急症，除了血压升高，往往还带有靶器官的损害，临床常见的有冠心病（ACS）、主动脉夹层、脑血管疾病、急性心衰、肾功能不全、妊高症。（如图1所示）
图1：该资料图片来源于任学文老师课件（下同）
急性冠脉综合征（ACS），降压要把握分寸
1. 对急性冠脉综合征进行分类
① 心电图ST段抬高，可明确判断为下壁心梗、前臂、前间壁、广泛前壁、高侧壁等，若在时间窗里，需要进行 PCI 治疗。
② 非ST段抬高性心机梗死或不稳定型心绞痛，不能单从心电图上准确判断，可结合症状、心肌损伤标志物进行分类判断。多采取药物治疗、保守治疗，择期进行 PCI。
不同的治疗方案，在药物治疗方面，侧重点不同。
图2. 急性冠脉综合征的三种不同表现，病理生理机制不同，也与患者对心肌缺血的耐受程度以及原有的血管病变程度有关。
2. 处理原则
高血压的治疗目标在于减轻心肌缺血、减少心肌耗氧量，改善预后，但不可影响冠状动脉灌注压及冠脉血流量。尽管高血压会增加心肌负担，但血压如果降得太低，使主动脉压力明显下降，影响冠脉内血流灌注，从而使心肌缺血症状严加重，损害心肌，使心肌死亡范围扩大，不利于预后改善。因此降血压应把握分寸，不过分降血压：
① ST段抬高性心梗，根据心电图可大致判断是右冠、前降支、回旋支、左主干等。若是右侧冠状动脉病变引起的高血压，多数情况下血压不会太高，多数不需要处理。血压相对较高时应注意观察，可能是疼痛刺激导致的反应性升高，可用吗啡减轻患者焦虑、心源性肺水肿的表现，血压可能就会下降。
② 若确实存在高血压的话，血压管理原则：如收缩压＞160 mmHg 或舒张压＞90 mmHg 且持续存在，应进行降压治疗（Class I,B）。一般先使用硝酸异山梨酯类药物轻缓降压，控制不住的话再考虑用静脉类药物。降压目标为基线血压降低 20-30%，注意血压高于 185/100 mmHg 为溶栓禁忌。溶栓前应将血压控制在 160/110 mmHg 以下。治疗紧急度＜1h。
要发现主动脉夹层，先测准血压
主动脉夹层是中膜和内膜之间的撕裂（如图3所示），病变基础多数伴有高血压，最主要病理变化是主动脉中层的囊性变。如果主动脉夹层累及双侧锁骨下动脉，会导致上肢血压明显下降。一般常用的上肢测血压部位为肱动脉，正常情况下右侧肱动脉血压比左侧约高出 10 - 20 mmHg，主动脉夹层时，一侧血压有时会明显降低，为了避免漏诊误诊，此时应测四肢的血压。（特别强调：袖带位置正确、松紧度合适）
图3. DeBakey 分型：Ⅰ型：夹层累及升主动脉到降主动脉，甚至到腹主动脉； Ⅱ型：夹层累及仅限升主动脉；Ⅲ型：夹层起自降主动脉并向远端延伸；Ⅲa型：夹层未累及腹主动脉者；Ⅲb型：夹层累及腹主动脉者。Stanford分型： A型：包括DeBakey Ⅰ型和Ⅱ型； B型： DeBakey Ⅲ型。
主动脉夹层的处理
① 快速降压、一般采用静脉制剂。
② 充分利用拮抗交感神经、降低心率的药物。理想标准收缩压 120 mmHg、舒张压 70 - 80 mmHg 、心率小于 60 次/分，联用静脉制剂才能达到控制血压的目的，常用的有乌拉地尔、尼卡地平、艾司洛尔等。
③ 主动脉夹层患者的疼痛不会轻易缓解，而疼痛本身也会诱发血压增高，止痛是控制主动脉夹层患者血压的一个重要方法。
④ 特别提示：必要时水化治疗。由于主动脉夹层诊断与治疗有赖于金标准：主动脉增强 CT，以确定主动脉破口部位而进一步手术治疗。B 型夹层常累及肾动脉从而影响到肾功能，行主动脉增强 CT 时需使用造影剂会对肾功能造成损害，肾功衰竭会加重高血压，所以情况允许时需要进行水化治疗。
脑血管疾病，降压不能影响其他部位供血
脑血管疾病中应特别注意缺血性脑血管疾病，在梗塞部位周围会出现缺血性发作，这种情况下出现血压明显升高时，应把握“适当降压，不能影响其他部位血液供应”原则：
① 降压药物可能影响颅内压和脑血流。
几种CNS静脉降压药物的比较
② 降压自身可能会引起病灶周围脑缺血区供血。
③ 卒中患者急性血压变异性影响其预后，更需要平稳控压。
AHA/ASA 自发性脑实质出血管理指南2010新推荐：在收缩压为150 - 220 mmHg的患者，SBP 快速降低至 140 mmHg 可能更为安全（ⅡA推荐，B级证据）
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA 2012)：强调平稳控压的重要性。一般认为 aSAH 患者应控制急性高血压，直到动脉瘤闭塞后；和硝普钠以及拉贝洛尔相比，尼卡地平血压控制更为平稳；虽然理论上脑灌注压降低可能会导致脑缺血，但一项 NICU 患者的队列研究表明尼卡地平并不导致脑氧张力的降低。
急性左心衰
1. 静脉使用降压药物经典药物：硝酸酯类，硝普钠。硝酸类既可降低前负荷又可选择性地扩张冠状动脉、加强供血，可起到降压作用。后负荷增加时可用硝普钠。（其他常用药物：尼卡地平，地尔硫卓，乌拉地尔）
2. 利尿剂及吗啡的使用：缓解焦虑症状，减缓肺水肿，同时也有降压作用。
3. 关注心输出量及肺循环：全身外周血管阻力与肺血管阻力的“非等比下降”, 可使心输出量不变或减少, 可能加重病情。用血管扩张剂治疗高血压时, 如全身外周血管阻力与肺血管阻力呈“等比下降”, 可使心输出量不变或增加, 这可能是一种理想状态。即同时扩张外周血管和肺动脉的血管活性药物, 是比较好的降压药物。
难治性高血压，多伴肾病
难治性高血压常见的原因是有诱因未能去除，其中一个便是肾功能衰竭。难治性高血压伴有肾功能衰竭的病人，一般l联用三到四种降压药仍然不能降低血压。特点是高血压控制难度大，口服药基本没有效果，尽早创造条件，尽早血滤，在血滤的基础上平稳降压。
妊高症：胎儿的存在，降压受到很大限制
治疗妊高征的首选药物为硫酸镁，孕晚期可选用尼卡地平，对胎儿影响相对较小。使用硫酸镁时监测血镁浓度的注意事项：
① 注意尿量≥25ml/小时，膝反射和呼吸。
② 慎用呼吸抵制药物：如果必须要用，最好有气道保护，插管。
④ 伴有心肌病时，慎用硫酸镁。
⑤ 静脉滴注优于推注。
⑤ 注意体重与剂量的关系与流向速度。
记住是治病人, 不是血压数字
急诊医生对常见高血压急症的类型的了解有助于快速决策，制定适当治疗方案。使用静脉降压药时应观察对血压的耐受和药物的反应性，若降压不理想，尽快调整药物和剂量。合理选择策略和降压药物，造福患者，节约医疗资源。
急诊患者如在通往健康彼岸的悬崖间走钢丝（如图所示），一不小心会万劫不复，医生的治疗好比是患者手中的平衡杆，帮助他走到健康的彼岸，因此恰当的治疗尤为重要。
“Remember to treat patients, not BP numbers”
记住是治病人, 不是血压数字
共勉
